Die Paris-Klassifikation beschreibt, wie sich eine oberflächliche Veränderung bei der Darmspiegelung von der umgebenden Schleimhaut abhebt. Sie unterscheidet unter anderem gestielte, breitbasige, flache und eingesunkene Formen. Der Code ist eine Beschreibung des Erscheinungsbilds und keine alleinige Aussage über Krebs oder ein Tumorstadium.
Der Paris-Konsensus standardisiert die Formbeschreibung. ESGE und große Kohorten ergänzen sie um Größe, Oberflächenmerkmale und Histologie für die klinische Beurteilung.
Während einer Darmspiegelung kann die Ärztin oder der Arzt eine Veränderung direkt beobachten, bevor irgendein Gewebe unter dem Mikroskop liegt. Für den Bericht braucht es deshalb Wörter, die den sichtbaren Befund möglichst genau beschreiben. Die Paris-Klassifikation bietet dafür ein internationales Schema. Sie beginnt bei der Form einer oberflächlich erscheinenden Läsion, also bei einer auf einen Bereich der Schleimhaut begrenzten sichtbaren Veränderung. Diese Beschreibung hilft anderen, sich die Stelle vorzustellen und die weitere Beurteilung zu planen.
Die Umgangssprache verwendet „Polyp“ für fast jede Vorwölbung. Das Bild ist jedoch vielfältiger. Manche Veränderungen bilden einen deutlich sichtbaren Kopf an einem Stiel. Andere sitzen breit auf, heben sich nur wenig ab oder zeigen einen eingesunkenen Anteil. Ein nahezu ebener Befund erinnert überhaupt nicht an das übliche Bild eines runden Knubbels. Genau deshalb sagt „Polyp im rechten Dickdarm“ weniger aus als eine Beschreibung von Lage, Größe, Form und auffälliger Oberfläche.
Angenommen, der Kurzbericht lautet „Sigma, 14 mm, Paris 0-Ip, geborgen, Histologie ausstehend“. Dieser Satz nennt den Darmabschnitt, einen Durchmesser, den Eindruck eines gestielten Befunds und die Tatsache, dass Material für die Pathologie gewonnen wurde. Der mikroskopische Gewebetyp steht noch nicht fest. Eine gute Erläuterung übersetzt deshalb zuerst diese getrennten Angaben. Sie macht aus dem Paris-Code weder eine Krebsdiagnose noch eine pauschale Entwarnung.
Die führende Null kennzeichnet den oberflächlich erscheinenden Typ in der Systematik. Sie ist nicht mit einem Krebsstadium Null gleichzusetzen. Der nächste Teil beschreibt die Gruppe der Form. Typ I bezeichnet deutlich vorgewölbte Veränderungen. Bei Typ II geht es um eher flache Formen mit unterschiedlichen Beziehungen zur Umgebung. Typ III beschreibt eine stärker vertiefte oder ausgehöhlte Erscheinung. Der Buchstabe differenziert den jeweiligen Untertyp.
Bei einem Typ I steht p für pedunculated, also gestielt. Bei s für sessile handelt es sich um einen auf breiterem Ansatz sitzenden, deutlich vorstehenden Befund. Die Vertiefung zu Paris 0-Ip und 0-Is erklärt, weshalb die Form des Ansatzes für die Planung und spätere Zuordnung interessant ist. Bei Typ II steht a für leicht erhaben, b für flach beziehungsweise eben und c für eingesenkt. Der Unterschied zwischen 0-Is und 0-IIa liegt im Grad des Hervortretens. In der Praxis ist die Grenze bei manchen Formen weniger scharf als in einer Zeichnung.
Zusammengesetzte Codes halten mehrere Merkmale derselben Läsion fest. So kann 0-IIa+IIc eine überwiegend flach erhabene Veränderung mit einem eingesunkenen Anteil beschreiben. Das Pluszeichen bedeutet in diesem Fall nicht, dass zwei getrennte Polypen gefunden wurden. Ob es sich um einen oder mehrere Befunde handelt, ergibt sich aus Lageangaben, Laufnummern und der Zahl der dokumentierten Läsionen. Der Vergleich mit den Probengefäßen hilft, den späteren Gewebebefund der richtigen Stelle zuzuordnen.
Eine umschriebene Einsenkung vom Typ 0-IIc kann mit einem höheren Risiko für Wachstum in tiefere Gewebeschichten verbunden sein. Fachleute betrachten deshalb ihre Oberfläche und ihre Gefäßzeichnung genau. Sie prüfen, ob die Grenzen klar sind, ob eine unregelmäßige Struktur vorliegt und ob andere Zeichen für eine tiefer reichende Veränderung bestehen. Die Form allein kann weder die exakte Eindringtiefe bestimmen noch jeden eingesunkenen Befund automatisch als Karzinom ausweisen.
Ein Schatten, eine Schleimauflagerung oder eine Falte kann in einem einzelnen Bild ebenfalls wie eine Vertiefung wirken. Beim laufenden Untersuchen lassen sich Perspektive und Darstellung verändern. Ein sicher beobachteter eingesunkener Anteil hat deshalb einen anderen Stellenwert als eine fragliche dunkle Stelle auf einem ausgedruckten Foto. Wenn der Bericht einen Verdachtsgrad formuliert, sollte eine spätere Zusammenfassung ihn entsprechend erhalten. „Verdächtiges Oberflächenmuster“ und „histologisch invasiv“ sind nicht dieselbe Aussage.
Bei großen leitliniengerecht untersuchten Kohorten zeigte sich, dass Form, Lokalisation und weitere endoskopische Eigenschaften gemeinsam mit dem Risiko einer verdeckten Invasion zusammenhängen können. Solche Studien betreffen häufig größere, an spezialisierte Zentren überwiesene Läsionen. Die dort gefundenen Häufigkeiten lassen sich nicht direkt auf jeden kleinen Zufallsbefund bei einer Vorsorgekoloskopie übertragen. Besonders brauchbar ist die Beobachtung, welche Merkmale eine genauere Bewertung erforderlich machen und weshalb der vollständige Befundtext wichtig ist.
Eine größere, flächig wachsende Läsion kann als laterally spreading tumor, kurz LST, bezeichnet werden. Damit ist ihr Ausbreitungsmuster auf der Schleimhaut gemeint. Der englische Begriff tumor wird an dieser Stelle für eine Gewebewucherung verwendet und beweist keine invasive Krebserkrankung. Die LST-Beschreibung kann die Paris-Klassifikation ergänzen. Der Code 0-IIa beschreibt etwa die flache Erhebung, während „granulär“ zusätzlich etwas über die Oberflächenstruktur aussagt.
Bei der LST werden unter anderem eine eher körnige und eine eher glatte, nicht granuläre Oberfläche unterschieden. Einzelne größere Knoten oder ein pseudoeingesunkener Bereich können in der Einschätzung relevant sein. Der maximale Durchmesser beschreibt die gesamte Ausdehnung. Ein besonders auffälliger kleiner Teil kann daneben eigenständig dokumentiert werden. Wer im Bericht sowohl „32 mm“ als auch „dominanter Knoten 7 mm“ findet, hat daher nicht zwangsläufig zwei verschiedene Läsionen vor sich.
Die gute Beschreibung erleichtert die Wahl eines geeigneten Resektionsverfahrens. Manche Veränderungen lassen sich sicher in einem Stück entfernen, andere sind so ausgedehnt, dass verschiedene Vorgehensweisen gegeneinander abzuwägen sind. Wenn ein bestimmter Teil den Verdacht auf tiefere Invasion begründet, hat ein für die Pathologie gut beurteilbares Präparat besondere Bedeutung. Diese Entscheidung trifft das endoskopische Team anhand der gesamten Situation. Patienten können aus der Paris-Ziffer allein keine bestimmte Technik ableiten.
Im Pathologiebericht stehen später Wörter wie tubuläres Adenom, sessile serratierte Läsion, hyperplastischer Polyp oder Karzinom. Das sind Gewebezuordnungen. Ein hyperplastischer Polyp kann im Endoskop ebenfalls wie eine kleine Erhebung aussehen. Die sichtbare Form macht ihn nicht automatisch zu einem Adenom. Umgekehrt können verschiedene Adenome sehr unterschiedliche Paris-Formen haben. Die beiden Klassifikationen beantworten verschiedene Fragen, die im abschließenden Bericht zusammengeführt werden.
Dysplasie beschreibt neoplastisch veränderte Zellen und Gewebearchitektur. Wird sie abgestuft, ist die Bezeichnung „hochgradig“ kein anderer Ausdruck für „deutlich erhaben“. Sie bezieht sich auf die feingewebliche Beurteilung. Eine Invasion in die Submukosa bedeutet, dass Tumorgewebe in eine tiefere Schicht unterhalb der Schleimhaut eingedrungen ist. Ob und wo das der Fall ist, wird am gewonnenen Material beurteilt. Der Paris-Code kann einen Verdacht lenken, die mikroskopische Antwort aber nicht vorwegnehmen.
Auch die Vollständigkeit der Entfernung hat einen eigenen Platz. „En bloc“ bedeutet in einem Stück. „Piecemeal“ bezeichnet die Entfernung in mehreren Anteilen. Diese Wörter benennen nicht den Formtyp, sondern das Vorgehen. Sie können beeinflussen, wie gut die Pathologie die Schnittränder in ihrer räumlichen Beziehung beurteilen kann und wie ein späterer lokaler Kontrolltermin geplant wird. Bei einer großen Läsion sind deshalb Endoskopiebericht und Histologie gemeinsam informativer als eines der Dokumente allein.
Die ESGE empfiehlt, kolorektale Polypen unter anderem mit Ort, Größe und Morphologie zu dokumentieren. Ein 0-Is im Rektum und ein weiterer 0-Is im aufsteigenden Dickdarm können völlig verschiedene Befunde mit verschiedenen histologischen Ergebnissen sein. Ein späterer Eintrag „Polyp nach Paris 0-Is“ ohne Ort kann beide nicht auseinanderhalten. Für einen persönlichen Befundordner lohnt es sich daher, jedem Befund eine eigene Zeile zu geben.
Auch die Größe kann verschieden erhoben sein. Im Endoskop wird der Durchmesser zunächst geschätzt. Das geborgene Gewebestück kann sich durch seine Form, Entnahme und Aufarbeitung anders darstellen. Bei einer Entfernung in mehreren Stücken nennt die Pathologie womöglich nur die Maße der einzelnen Fragmente. Ein kleineres Maß auf dem Pathologiezettel widerspricht der endoskopisch dokumentierten Gesamtgröße deshalb nicht notwendigerweise. Der Ursprung der Zahl gehört zur Interpretation.
Wenn eine spätere Kontrolle an derselben Stelle vorgesehen ist, soll sie häufig prüfen, ob die Entnahmestelle vollständig abgeheilt ist und ob noch Gewebe vorhanden ist. Eine andere Kontrolle kann dem allgemeinen Risiko neuer Polypen gelten. Aus „Kontrolle geplant“ allein lässt sich der Zweck nicht erkennen. Der Befund sollte deshalb eindeutig zuordnen, ob eine bestimmte Narbe erneut betrachtet oder die nächste übliche Überwachung aufgrund aller Polypen einer Untersuchung geplant wird.
Im ersten Beispiel ist ein deutlich gestielter Polyp in einem Stück entfernt und geborgen worden. Im Bericht steht 0-Ip und eine Größe. Sobald die Histologie vorliegt, sollte klar werden, um welche Gewebeart es sich handelt und ob ein Befund am Stiel oder am Rand besondere Bedeutung hat. Ein großer Kopf und ein erkennbarer Stiel sind bildlich eindrücklich, erlauben aber für sich keine verlässliche Entscheidung über das spätere Kontrollintervall.
Im zweiten Beispiel ist die Läsion breit und nur leicht über das Niveau der Umgebung erhaben. Sie wird als 0-IIa und granuläre flächige Veränderung beschrieben. Es gibt keine dokumentierte Einsenkung. Hier sind die flächige Ausdehnung, die genaue Oberfläche und die Möglichkeit einer vollständigen Entfernung wichtig. Ein weiterer uneinheitlicher Teil kann die Planung ändern. Der Ausdruck flach ist keine Garantie, dass die Läsion einfach oder schwierig zu entfernen sein wird.
Im dritten Beispiel nennt die Endoskopie einen eingesunkenen zentralen Bereich und auffällige Gefäße. Es wird eine gezielte fachliche Beurteilung in einem erfahrenen Zentrum empfohlen. Damit ist eine offene Frage zur Invasionstiefe begründet, kein gesicherter Nachweis von Fernmetastasen oder einer bestimmten Therapie. Die weitere Planung kann davon abhängen, ob die gesamte Läsion in geeigneter Form für die Histologie gewonnen werden kann oder bereits andere Zeichen ein anderes Vorgehen nahelegen.
Am ersten Tag nach einer Koloskopie ist der Befund oft noch vorläufig. Der Formcode ist dann bereits sinnvoll, obwohl die Pathologie noch aussteht. Ein späterer Gewebebefund kann die Einschätzung präzisieren oder ändern, ohne dass die erste Formbeobachtung falsch war. Eine als breitbasig dokumentierte Struktur bleibt breitbasig, auch wenn sich ihr Gewebetyp anders herausstellt als zunächst vermutet.
Wer bei einer späteren Kontrolle einen neuen Polypen mit demselben Paris-Code hat, sollte ihn nicht allein deshalb für einen Rückfall halten. Gleiche Form kann an einem anderen Ort und bei einer anderen Gewebeart auftreten. Die sichere Zuordnung über Darmabschnitt, Größe, Entnahmestelle und Histologie hilft, den früheren und den neuen Befund getrennt zu halten. Damit erfüllt die Klassifikation ihren praktischen Zweck: Eine sichtbare Form so genau festhalten, dass sich die nächsten Fragen gezielt beantworten lassen.
Manchmal steht neben dem Formcode nur „zur Resektion vorgestellt“. Bei einer größeren flächigen Veränderung kann das untersuchende Team zunächst dokumentieren, was es gesehen hat. Ein zweites Team plant daraufhin die Entfernung. Für die Übergabe braucht es Informationen, die sich in der knappen Diagnosezeile kaum unterbringen lassen. Dazu gehören die Lage im jeweiligen Darmabschnitt, eine Größenschätzung, aussagekräftige Bilder und Angaben zur verdächtigsten Stelle. Ein großer Polyp hinter einer Schleimhautfalte kann im ersten Bild kleiner aussehen als in der Gesamtansicht. Auch die Nähe zur Mündung des Blinddarmanhangs oder zu einer Darmklappe kann für den Zugang entscheidend sein. Ein Formcode beschreibt keines dieser räumlichen Verhältnisse.
„Kein Präparat“ hat dabei eine andere Bedeutung als ein unauffälliges Ergebnis der Gewebeuntersuchung. Im ersten Fall wurde noch kein Gewebe für die endgültige Beurteilung gewonnen. Im zweiten liegt ein tatsächlicher Laborbefund vor. Wer auf einen weiteren Termin wartet, findet den nächsten Schritt deshalb oft im Abschnitt „Empfehlung“ oder „Procedere“. Steht dort nur ein Verweis auf ein Zentrum, lässt sich fragen, wer die Untersuchung anfordert und ob Bildmaterial und Vorbefund bereits übermittelt wurden.
Wurde die Veränderung bei einer früheren Untersuchung teilweise abgetragen, kann eine Narbe das Bild beeinflussen. Die Schleimhaut wirkt an dieser Stelle mitunter eingezogen oder lässt sich bei der Untersuchung schlechter von der Unterlage abheben. Die frühere Abtragung gehört dann zur Vorgeschichte des aktuellen Befunds. Ein Satz wie „Residualgewebe am Narbenrand“ beantwortet eine andere Frage als die erstmalige Beschreibung eines unberührten Polypen. Die Praxis kann erklären, welcher Teil als Narbe gilt und ob heute noch sichtbares Gewebe untersucht oder entfernt wurde.
Nach einer vollständigen Entfernung verliert die ursprüngliche Form für manche Entscheidungen an Gewicht. Dann zählen häufig die tatsächliche Größe, die Zahl sämtlicher entfernter Polypen, der mikroskopische Befund und die Sicherheit der vollständigen Abtragung. Diese Angaben finden sich mitunter erst im endgültigen Arztbrief. Wer zwei Schreiben erhält, kann sie anhand von Untersuchungsdatum, Darmabschnitt und Präparatnummer einander zuordnen.
| Code | Form | Was damit nicht feststeht |
|---|---|---|
| 0-Ip | Gestielt, Kopf mit erkennbarem Stiel | Gewebetyp und Invasion im Stiel |
| 0-Is | Deutlich erhaben, breitbasig | Adenom oder serratierte Veränderung |
| 0-IIa | Flach erhaben | Alleinige Prognose |
| 0-IIb | Nahezu eben | Mikroskopische Diagnose |
| 0-IIc | Leicht eingesunkener Anteil | Sichere Invasionstiefe |
Die Null bezeichnet den oberflächlichen Läsionstyp im Schema. Sie ist kein persönliches Krebsstadium und keine Bestätigung gutartigen Gewebes.
Nein. Ausmaß, Stelle, Oberfläche, Einsenkungen und die Histologie spielen zusammen. Ein einzelner Formbegriff reicht für den Vergleich nicht aus.
Eine Läsion kann verschiedene Anteile haben, etwa einen flach erhabenen Bereich mit einer umschriebenen Einsenkung. Die Kombination gibt diese Beobachtung genauer wieder.
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