Die Marsh-Klassifikation beschreibt, wie die Dünndarmschleimhaut unter dem Mikroskop aussieht. Die Pathologie beurteilt Abwehrzellen in der Deckschicht, die Krypten und die Höhe der Darmzotten. Der Grad ist ein Baustein der Zöliakiediagnostik. Zur Diagnose gehören auch Ernährung vor der Untersuchung, Antikörper und Probenqualität.
Deutsche und europäische Leitlinien verbinden Histologie, Serologie und Probenahme. Verlaufsstudien zeigen, dass Beschwerden und Zottenerholung bei Erwachsenen nicht verlässlich parallel laufen.
Der Zwölffingerdarm schließt sich an den Magenausgang an. Seine innere Oberfläche ist für den Austausch mit dem Darminhalt gebaut. Feine Ausstülpungen, die Zotten, vergrößern die Fläche. Zwischen den Zotten liegen Einsenkungen, die Krypten. Hier entstehen neue Zellen, die zur Oberfläche nachrücken. Einzelne Abwehrzellen zwischen den Zellen der Deckschicht gehören auch zur gesunden Schleimhaut. Auf ihren Ort und ihre Zahl kommt es an, wenn die Pathologie eine Entzündungsreaktion beurteilt.
Die Marsh-Klassifikation fasst Veränderungen dieser Elemente in Gruppen zusammen. Dazu wird ein kleines Gewebestück aufbereitet, sehr dünn geschnitten, gefärbt und unter dem Mikroskop betrachtet. Ein Endoskopiebild aus der Untersuchung kann Anhaltspunkte liefern, etwa auffällige Falten. Die Bezeichnung Marsh gehört jedoch zum Gewebebefund. Es ist deshalb möglich, im vorläufigen Entlassbrief „Duodenum makroskopisch unauffällig“ und im späteren Pathologiebericht eine auffällige Einordnung zu lesen. Beide Texte beschreiben eine andere Auflösungsebene.
Der Grad bezieht sich auf die tatsächlich untersuchte Schleimhaut. Die Pathologie kann Unterschiede zwischen mehreren Stücken beschreiben oder einen aussagekräftigen Grad für den Befund vergeben. Sie kann nicht aus sechs winzigen Proben ausrechnen, wie viel Prozent des gesamten Dünndarms betroffen sind. Ebenso wenig gibt die Zahl unmittelbar an, wie stark jemand Schmerzen hat, an Gewicht verloren hat oder bei der Arbeit eingeschränkt ist. Diese Angaben ergänzen das Gewebebild und beantworten andere Fragen.
Bei Marsh 0 sind die typischen Veränderungen in den untersuchten, beurteilbaren Proben nicht nachweisbar. Der Satz „Kein Anhalt für eine Zottenatrophie“ allein ist etwas schmaler. Er sagt, dass eine Abflachung nicht gesehen wurde, lässt aber die Zahl der Abwehrzellen gegebenenfalls offen. Lesen Sie daher den gesamten Abschnitt. Oft werden Zottenform und Zellzahl getrennt angesprochen. Eine normal geformte Zotte kann mehr Lymphozyten aufweisen als üblich.
Marsh 1 beschreibt eine solche Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten bei erhaltener Zottenarchitektur. Als Orientierung dienen häufig mindestens etwa 25 Lymphozyten auf 100 Epithelzellen, abhängig von Methode und Formulierung des Befunds. Das ist ein Verhältnis in der betrachteten Deckschicht, kein Blutwert. Ein Blutbild mit normaler Zahl weißer Blutkörperchen steht darum nicht im Widerspruch zu dieser mikroskopischen Beobachtung. Wie ein Marsh-1-Befund ohne spezifische Antikörper zu lesen ist, hängt auch von den Testbedingungen ab.
Bei Marsh 2 kommen Veränderungen der Krypten hinzu. Sie erscheinen verlängert oder weisen eine vermehrte Zellneubildung auf. Der Begriff Kryptenhyperplasie benennt diesen Umbau. Die Zotten sind im klassischen Schema noch erhalten. Bei Marsh 3 ist zusätzlich eine Zottenatrophie erkennbar. In der verbreiteten modifizierten Einteilung bezeichnet 3a einen partiellen, 3b einen deutlich ausgeprägten und 3c einen vollständigen oder nahezu vollständigen Verlust des üblichen Zottenreliefs. Labore können ergänzend andere Einteilungen oder beschreibende Formulierungen verwenden.
Die Zahlen verleiten dazu, sich einen zwangsläufigen Verlauf von Stufe zu Stufe vorzustellen. Für den einzelnen Menschen gibt der Befund diesen Ablauf nicht her. Man kann erstmals bei Marsh 3 untersucht worden sein, ohne die früheren Bilder zu kennen. Bei unterschiedlichen Probenorten können am selben Tag verschiedene Ausprägungen auftreten. Nach einer Ernährungsumstellung können sich Beschwerden und Laborwerte schon bessern, während im Gewebe noch deutliche Veränderungen nachweisbar sind. Ein Marsh-Grad ist daher eine Zustandsbeschreibung und kein Krankheitskalender.
Eine Zotte lässt sich besonders gut beurteilen, wenn der Gewebeschnitt ihren Verlauf von der Spitze zur Basis und die zugehörige Kryptenregion zeigt. Wird eine ansonsten schlanke Zotte quer oder schräg getroffen, kann sie kompakter wirken. In einem ungünstig orientierten Schnitt ist auch der Vergleich zwischen Zottenhöhe und Kryptentiefe erschwert. Wenn die Pathologie „teils tangential angeschnitten“ oder „Architektur eingeschränkt beurteilbar“ schreibt, benennt sie eine technische Grenze der Aussage.
Eine eingeschränkte Orientierung macht nicht zwangsläufig alle Angaben wertlos. In anderen, günstig getroffenen Anteilen kann die Oberfläche gut zu beurteilen sein. Manchmal liefern zusätzliche Schnittstufen ein verständlicheres Bild. Im Bericht sollte erkennbar sein, ob der Grad auf verwertbaren Segmenten beruht oder ob eine wichtige Frage mit dem vorhandenen Material offenblieb. Ein präziser Vorbehalt ist fachlich sinnvoller als die stillschweigende Vergabe eines scheinbar exakten Buchstabens.
Die Proben unterscheiden sich außerdem nach ihrem Ort. Der Bulbus ist der erste Abschnitt des Zwölffingerdarms. Dort finden sich Drüsen und besondere örtliche Einflüsse, unter anderem durch den nahen Magenausgang. Weiter distal sieht die Schleimhaut etwas anders aus. Eine getrennte Probenentnahme aus Bulbus und tieferem Duodenum hilft, örtliche Veränderungen zu erfassen und die Architektur an der richtigen Stelle zu beurteilen. Ein Etikett mit dem Entnahmeort ist keine bloße Formalität.
Bei Zöliakie reagiert das Immunsystem auf Gluten aus bestimmten Getreidearten. Wer schon vor der Diagnostik längere Zeit streng glutenfrei gegessen hat, kann niedrigere Antikörperwerte und eine geringere Schleimhautveränderung aufweisen. Ein normales Ergebnis unter solchen Bedingungen beantwortet eine andere Frage als ein normales Ergebnis unter gewohnter glutenhaltiger Ernährung. Für die Besprechung zählt, wann sich die Ernährung verändert hat und wie konsequent die Umstellung war.
Alltagssprachliche Angaben sind dabei oft verständlicher als eine rückblickend geschätzte Grammzahl. „Seit vier Monaten kein normales Brot, aber bis vor zwei Wochen noch gewöhnliche Nudeln“ beschreibt den tatsächlichen Ablauf besser als „meist glutenfrei“. Bei bereits weitgehend umgestellter Ernährung wird gemeinsam entschieden, welche früheren Befunde vorliegen und ob zusätzliche Diagnostik sinnvoll ist. Eine eigenmächtige Glutenbelastung mit zufälliger Menge und Dauer schafft oft gerade nicht die Bedingungen, die für eine aussagekräftige Klärung gebraucht werden.
Eine dauerhafte strenge glutenfreie Ernährung greift tief in Einkauf, Beruf, Reisen und Familienessen ein. Umso wichtiger ist eine tragfähige Diagnose. Eine Besserung nach dem Weglassen bestimmter Lebensmittel ist als Beobachtung wertvoll, aber nicht spezifisch für Zöliakie. Gleichzeitig können sich Beschwerden bessern, obwohl die Schleimhaut bei gesicherter Zöliakie noch nicht vollständig geheilt ist. Symptome und Gewebefund sollten deshalb mit Datum und Ernährungsphase getrennt dokumentiert werden.
In der Erstabklärung bei Erwachsenen wird häufig nach IgA-Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase gesucht. Der Gesamt-IgA-Wert hilft zu beurteilen, ob dieser Test grundsätzlich aussagekräftig ist. Bei einem IgA-Mangel können auf IgA beruhende Ergebnisse trotz Erkrankung unauffällig ausfallen. Dann kommen andere geeignete Antikörpertests infrage. „Antikörper negativ“ auf einem Merkzettel lässt diese Unterscheidung offen. Der Name des Tests, das Ergebnis, die jeweilige Obergrenze und das Gesamt-IgA sind bei unklaren Befunden wichtig.
Eine deutlich erhöhte zöliakiespezifische Serologie zusammen mit charakteristischen Gewebeveränderungen unter glutenhaltiger Ernährung ergibt ein anderes Bild als isoliert vermehrte Lymphozyten bei negativen Tests. Bei Marsh 1 und verlässlich negativer Serologie hält die europäische Erwachsenenleitlinie eine Zöliakie für wenig wahrscheinlich und empfiehlt, andere Ursachen zu betrachten. Dagegen verlangt eine ausgeprägte Zottenatrophie bei negativer Serologie eine gesonderte strukturierte Abklärung. Beide Situationen „seronegativ“ zu nennen, darf den erheblichen Unterschied im Gewebebefund nicht verdecken.
Unter bestimmten Voraussetzungen beschreiben neuere europäische Leitlinien auch einen Diagnoseweg ohne Biopsie für ausgewählte Erwachsene mit sehr hohen spezifischen Antikörpertitern. Das ist eine definierte Ausnahme mit weiteren Bedingungen und Bestätigungsschritten. Daraus folgt nicht, dass jeder positive Antikörpertest eine Gewebeprobe überflüssig macht. Und wenn bereits eine Biopsie vorliegt, bleibt deren Qualität für die Deutung der dort beschriebenen Veränderungen relevant.
Vermehrte intraepitheliale Lymphozyten sind eine Reaktionsform. Bestimmte Infektionen, eine Helicobacter-assoziierte Gastritis oder Medikamente können je nach Konstellation mitspielen. Für andere Ursachen der Zottenatrophie sind wiederum andere Hinweise relevant. Es wäre wenig sinnvoll, aus einer Liste möglicher Gründe für jeden Menschen automatisch dieselben Tests abzuleiten. Die Abklärung richtet sich nach der Stärke der Veränderung, der Serologie, der Medikamentenanamnese, weiteren Pathologiebefunden und den übrigen Beschwerden.
Ein Beispiel: Im Laborbrief stehen „Zotten erhalten, fokal leicht vermehrte IEL“ und eine zeitnah diagnostizierte Gastritis. Das erlaubt von sich aus noch keine Zuordnung zu einer einzigen Ursache. Es ist aber ein guter Anlass zu prüfen, ob eine Mageninfektion nachgewiesen wurde und wie die spezifischen Zöliakietests aussahen. In einem anderen Fall finden sich flache Zotten in mehreren korrekt orientierten Proben und sehr hohe passende Antikörper. Die Beweislage ist dann deutlich anders, auch wenn beide Berichte das Wort Lymphozyten verwenden.
Die Gewebsverträglichkeitsmerkmale HLA-DQ2 und HLA-DQ8 können bei widersprüchlichen Befunden zu einer weiteren Einordnung beitragen. Bestimmte passende Merkmale kommen bei vielen Menschen vor, die keine Zöliakie entwickeln. Ein positives HLA-Ergebnis beweist die Krankheit deshalb nicht. Ein passender negativer Befund kann die Möglichkeit einer Zöliakie dagegen stark abschwächen. Die genetische Frage steht nicht anstelle von Histologie und Bluttests, sondern kann in ausgewählten Situationen eine verbleibende diagnostische Unsicherheit verringern.
Bei einer gesicherten Zöliakie kann sich die Schleimhaut unter glutenfreier Ernährung erholen. Aus der Forschung an Erwachsenen ist bekannt, dass die Zottenerholung länger dauern kann als die Besserung der Beschwerden. Ein späterer Befund muss daher vor dem Hintergrund des Zeitabstands und der Ausgangsveränderung beurteilt werden. Ein Wechsel von ausgeprägter Atrophie zu deutlich besser erhaltener Architektur ist eine andere Aussage als eine völlig unveränderte schwere Atrophie über einen längeren Verlauf.
Die Ernährungsberatung kann helfen, unbeabsichtigte Glutenquellen im Alltag zu erkennen. Sie sollte bei fortbestehenden Veränderungen nicht als pauschaler Vorwurf verstanden werden. Ebenso gehören methodische Fragen und andere Ursachen in die Beurteilung. Wurde dieselbe Region erneut untersucht? Waren die Proben vergleichbar orientiert? Hat der Bericht nur den höchsten Marsh-Grad angegeben oder auch den Umfang der Veränderungen beschrieben? Solche Details helfen, den wirklichen Verlauf von Unterschieden der Probenahme zu unterscheiden.
Ein sehr kurzer Befund kann trotzdem gut sein, wenn diese Angaben an anderer Stelle in den Unterlagen enthalten sind. Manchmal steht die Zahl der Biopsien im Endoskopiebericht, die Architektur in der Histologie und der Antikörpertiter auf einem gesonderten Laborblatt. Bringt man die drei Dokumente zeitlich zusammen, wird aus „Marsh 2 oder 3“ eine nachvollziehbare klinische Einordnung. Der allgemeine Ratgeber zur Darmbiopsie erklärt zusätzlich, welchen Weg das Gewebe von der Entnahme bis zur Beurteilung nimmt.
Schließlich sollte klar sein, welche Frage als Nächstes zu beantworten ist. Bei unsicherer Erstdiagnose geht es möglicherweise um die tatsächlichen Testbedingungen. Bei gesicherter Zöliakie und gebesserten Beschwerden kann der weitere Plan ganz anders aussehen. Bei anhaltender Gewichtsabnahme oder trotz glutenfreier Ernährung weiter ausgeprägter Atrophie braucht es wiederum eine gezielte Neubewertung. In jedem dieser Fälle liefert der Marsh-Grad ein präzises Stück Information. Seine Bedeutung entsteht erst aus dem Zusammenhang, in dem das Gewebe entnommen und untersucht wurde.
Eine Person legt einen Erstbefund mit Marsh 3b und einen späteren Bericht mit Marsh 1 vor. Die ursprüngliche Diagnose war durch passende Antikörper und gut orientierte Proben unter normaler Ernährung gestützt. In der Kontrolle sind die Zotten wieder erkennbar, die Krypten nicht mehr vergrößert, nur die Abwehrzellen teilweise noch vermehrt. Das ist ein anderes Bild als bei der Erstdiagnose. Für die Verlaufsbeurteilung lohnt es, die verbesserte Architektur ausdrücklich zu benennen, anstatt die beiden Buchstaben nur als „immer noch auffällig“ zusammenzufassen.
Anders liegt der Fall, wenn es zum alten Befund nur die Erinnerung an „Marsh 3“ gibt und die neue Probe allein aus dem Bulbus stammt. Dann fehlen Angaben zur Vergleichbarkeit. Der neue Bericht kann für sich aussagekräftig sein und dennoch nicht zeigen, welche Veränderungen an früher betroffenen weiter entfernten Stellen vorliegen. Einen solchen Vorbehalt zu dokumentieren ist sorgfältiger, als eine Verbesserung allein aus den unterschiedlichen Zahlen zu berechnen.
Steht im gleichen Befund außerdem „keine Dysplasie“, ist damit eine eigene mikroskopische Frage nach auffälligen Zellveränderungen beantwortet. Sie bildet keine zusätzliche Stufe der Marsh-Klassifikation. Ebenso beschreibt „chronische Duodenitis“ zunächst eine länger bestehende Entzündungsreaktion und kann durch weitere Angaben präzisiert werden. Für die Krankengeschichte ist es deshalb günstig, die ursprünglichen Begriffe zu erhalten. Eine private Zusammenfassung wie „mittlerer Darmschaden“ lässt später nicht mehr erkennen, ob vermehrte Abwehrzellen, Kryptenumbau, verkürzte Zotten oder eine ganz andere Veränderung gemeint waren.
Wer die Unterlagen länger aufbewahrt, kann dazu zwei Zeilen notieren: Unter welcher Ernährung und zu welchem Zweck wurde die erste Probe entnommen? Unter welcher Ernährung und zu welchem Zweck die zweite? So bleibt selbst nach Jahren nachvollziehbar, welche Aussage die Untersuchung damals tatsächlich leisten konnte.
| Grad | Mikroskopischer Befund | Grenze der Aussage |
|---|---|---|
| 0 | Zotten und Zellzahl ohne typische Veränderung | Probenort und vorherige Glutenaufnahme bleiben relevant |
| 1 | Vermehrte intraepitheliale Lymphozyten bei erhaltener Architektur | Verschiedene Ursachen möglich |
| 2 | Zusätzlich vergrößerte oder verlängerte Krypten | Klinik und Serologie hinzuziehen |
| 3a bis 3c | Teilweise bis vollständig abgeflachte Zotten | Buchstabe beschreibt das untersuchte Gewebe |
Nein. Die Schleimhaut kann im Endoskop unauffällig wirken und unter dem Mikroskop Veränderungen zeigen. Marsh ist eine histologische Einordnung.
Intraepitheliale Lymphozyten sind Abwehrzellen zwischen den Zellen der oberflächlichen Auskleidung. Berichtet wird häufig ihre Zahl je hundert Epithelzellen.
Nein. Der Buchstabe beschreibt die Form der Zotten im untersuchten Präparat. Er ist weder Kalender noch Maß für die Zeit seit Beginn der Beschwerden.
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